第二节 循环系统检查法

一、問診

1.呼吸困难：是心力衰竭病人的主要症状之一，多在体力劳动时发生，休息后恢复較慢，甚至休息时也有呼吸困难。有的在夜間突然发生呼吸困难，伴有咳嗽，病人被迫坐起（称端坐呼吸），这叫心原性哮喘或夜間陣发性呼吸困难。

2.心悸：病人自觉心跳快，心慌。心悸不一定表示有心脏病，常可因精神紧张而发生。

3.胸痛：心絞痛或心肌梗塞时，病人常有左胸前或胸骨后剧烈絞痛，并向左臂放射。

4.易疲劳乏力：心脏病人稍活动后就感疲劳、气短，体力比前显著减退。

5.其他症状：有无咳嗽、咯血、紫紺、水肿等。

二、望診

1.心尖搏动：正常人心尖搏动位于左胸第五肋間鎖骨中綫内側，距正中綫7~9厘米。如有心脏疾患，心脏扩大，則心尖搏动可向外移位，超过鎖骨中綫，或向下向外移位，达第六、七肋間乳头外側。

2.皮肤、粘膜、指甲有无紫紺。心力衰竭时往往因大小循环回流障碍，末梢充血而发生紫紺。

3.四肢有无水肿，呼吸是否急促。右心襄竭时可有下肢水肿。左、右心力衰竭时均可有呼吸困难。

三、触診

1.用手掌輕按心前区，有无收縮期或舒张期震颤。二尖瓣狭窄时心尖部有舒张期震颤。

2.脉搏：心脏收縮时有压力传到动脉，动脉壁随心跳而起伏，就形成了脉搏。触診通常摸橈动脉，用食指、中指和无名指的指尖进行触診。若脉搏忽强忽弱，忽快忽慢，过快或过慢，或者一段时間規則，一段时間不規則，那就可能有心律失常。若脉搏一强一弱交替出現，称为交替脉，在充血性心力衰竭时常見。此外，在严重心力衰竭病人，由于心脏收縮无力，不一定每次收縮都有压力传到动脉壁，可出現脉搏和心跳不一致（脉搏比心跳少）的現象，称为脉搏短絀。

3.肝脏肿大：常見于充血性心力衰竭，肝肿大有压痛，久后可发展为充血性肝硬化。

4.检查四肢有无凹陷性水肿。

四、叩診

叩診主要确定心脏和大血管的大小、形状及其在胸腔內的位置。用指指叩診法沿肋間从肺到心胜、从上到下进行叩診

（图5-5，6，7)

图5-7 心脏浊音界在各肋间距中线的距离

五、听診

1.听診順序：听診心脏时，病人可采取坐位或仰队位，按下列順序听診：二尖瓣区（心尖部）→主动脉瓣区（胸骨右緣第二肋間）→第二主动脉瓣区（胸骨左綠第三、四肋間）→肺动脉瓣区（胸骨左緣第二肋間）→三尖瓣区（胸骨下端稍偏右处）

（图5-8).

2.心跳和节律：心跳的速度叫心率。正常人的心率是每分钟60~80次，劳动、发热等情况以及小儿心率較快。正常人心跳有一定的节律。听診时遇到心律不齐、过快或过慢（称为心律失常），就要怀疑有心脏病存在的可能，再要結合临床症状及其他体征来全面分析。

3.心音：正常心脏收縮和舒张，发生两个声音，分别叫第一心音和第二心音，可用听診器在胸壁上听到。第一心音的音調低，持續时間較长，是由于心室肌肉收縮和二尖瓣、三尖瓣关閉时的振动，以及主动脉和肺动脉管壁在射血开始时所发生的振动造成，在心尖部听診較明显。第二心音的音調高，持續时間較短，是由于心肌舒张时主动脉瓣和肺动脉瓣关閉所发生的振动造成，在主动脉瓣区听診較明显。当瓣膜有病变（狭窄或閉鎖不全）以及其他一些情况，由于血液經过瓣膜或倒流时产生漩涡，就产生与正常心音不同的声音，叫杂音。出現在第一心音和第二心音之間的叫收縮期杂音，出現在第二心音和下一个第一心音之間的叫舒张期杂音。听診时，应注意区別杂音是收縮期杂音还是舒张期杂音，杂音的强度（輕、响）、性质（粗糙、柔和）、是否向其他部位传导和在那个瓣膜区最清楚。舒张期杂音絕大多数表示心脏有器质性病变，如二尖瓣区粗糙的舒张期杂音是二尖瓣狭窄的重要特征；收縮期杂音則可能是器质性的，也可能是机能性的，特别是肺动脉瓣区和三尖瓣区的收縮期杂音，多半是机能性的。此外，还有一种奔馬律，就是在原有的两个心普之外还有一个附加心音，这三个心音所組合的普律好象纵馬奔馳发出的馬蹄声，心率在每分钟90~100次以上，而且常可同时听到其他杂音。奔馬律可見于充血性心力衰竭发作时。

4.血压：心室收縮时以一定压力推动血液向血管流动，同时血管壁也受到压力，叫血压。可用血压計在上臂肱动脉处测定。血压包括收縮压和舒张压两部分，正常收縮压在90～140毫米汞柱，舒张压在60~90毫米汞柱。血压过高就是高血压，过低則叫低血压。