第二节 耳鼻咽喉疾病的诊断

一、耳鼻咽喉常见症状的鉴别

（三）咽部常见症状的鉴别要点

1.咽痛。

（1)局部病变。

① 炎症：急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿等，咽痛伴全身症状如寒颤、发热，检查见咽充血，悬雍垂水肿、或双扁桃体增大、充血，表面脓点，或扁桃体急性炎症后，一侧咽痛加剧，扁周局部隆起有波动感。

② 肿瘤：早期痛较轻，吞咽痛为主，晚期痛加剧，伴吞咽困难，痰带血，检查咽部见菜花样肿物，病检可确诊。

③ 其他：茎突综合征表现为一侧持续性咽痛，吞咽时甚，疼痛可放射至耳部，扁桃体窝触诊及茎突X线片检查，可以确诊。

（2)全身病变。

① 急性传染病：如猩红热，咽痛伴全身症状，寒战、发热，检查咽部充血、扁桃体红肿，颌下及全身淋巴结肿大，随着病程，可出现全身猩红色小丘疹，并出现特征性的杨梅样舌。

② 血液病：咽部单侧或双侧剧痛伴全身淋巴结肿大，检查咽部充血，溃烂，并有坏死物覆盖，血象和骨髓象可确诊。

2.咽异物感。

（1)咽部病变。

①慢性咽炎：咽异物感、咽干，检查咽稍充血，后壁滤泡或咽侧索增生，充血。

② 悬雍垂过长：咽异物感，张口时症状减轻。检查咽充血悬雍垂变长增厚，与舌根接触。

③ 咽或食道上端异物：咽异物感、咽痛、吞咽时甚，位置固定，检查可见该部位异物存留。

④ 肿瘤：咽异物感、咽痛或痰带血，检查可见肿物，X线平片和CT扫描可协助诊断。

（2)咽邻近部位病变如颈淋巴结炎、甲状腺肿大、颈椎肥大等，除咽异物感外，可及颈部淋巴结肿大、或甲状腺肿大、甲状腺同位素扫描可协诊，或颈椎X线平片或CT扫描协诊。

（3)远隔部位的病变如胃十二指肠溃疡、胃下垂、肾结石等，X线平片、吞钡、造影或胃镜等检查可协诊。

（4)功能性病变，如精神因素或植物神经功能失调等，但必须详细检查，排除局部或全身病变后才能下诊断。

3.吞咽困难。

（1)梗阻性：各种原因导致的咽及食管狭窄或闭锁，如创伤性或腐蚀性疤痕狭窄、异物或肿瘤及食管腔外压迫。此类吞咽困难星渐进性加重，腐蚀性疤痕狭窄者，有明显的饮用化学腐蚀剂病史，初起伴疼痛，乔咽痛及吞咽困难，但症状可有缓解，后继而再度出现吞咽困难且渐加重，严重者可致滴水不进。食管钡剂X线检查或食道镜检查可确诊。异物者可有明显异物史，伴咽痛、颈痛或胸背痛，位置固定，食管钡棉X线检查可协助，食道镜检查可确诊。肿瘤者吞咽困难呈渐进性加重，晚期可出现咽痛、颈痛或胸背痛。间接喉镜检查、食管钡剂X线检查、食道镜、胃镜检查及CT扫描可协助诊断。

（2)瘫痪性：支配吞咽功能的神经肌肉发生病变，包括中枢性和周围性。各种原因致第V、IX、X、XI对脑神经瘫痪或周围神经瘫痪，都可导致吞咽困难。仔细进行各对脑神经的检查和整个神经系统检查，以发现相关的神经损伤改变，常规的耳鼻喉科检查、脑的血管造影、CT扫描、MR等均可协助诊断。

（3)功能障碍性：由于炎症、创伤或各种原因所致唾液及咽部粘液腺分泌减少或缺失，可引起吞咽困难。炎症者1急性咽炎、溃疡性口炎，起病急、病程较短，检查可见急性炎症的改变，随着炎症消退吞咽功能好转或完全恢复。因头颈部肿瘤放疗后引起咽口干，吞咽不适者，有明显放疗病史，检查咽、舌、喉干燥，唾液或粘液少，易诊断，但必须排除局部病变（肿瘤）的复发。

（四）喉部常见症状的鉴别要点

1.声嘶或失语。

（1)声带本身的病变。

① 炎症：声带急性炎症、轻者音调变低、变粗，重者甚至完全失音，通常伴上呼吸道炎的症状或全身发热、畏寒等。间接喉镜检查，可见喉部粘膜弥漫性充血、肿胀，声带呈红色。慢性喉炎者，一般都有用声过度病史，表现为声音粗糙、低沉，晨起较重，禁声后声嘶减轻，但多讲话后声嘶加重。问接喉镜检查双声带慢性充血，增厚，发声时声门闭合不全。喉结核者，可以声嘶为主，伴或不伴有肺结核，可无结核中毒的全身表现，间接喉镜检查喉粘膜表面溃疡，边缘不整呈鼠咬状，病理检查可确诊。声带小结或息肉，初起时用声易疲劳、发高音困难，渐出现持续声嘶，间接喉镜检查单侧或双侧声带前、中1/3处可见小结或息肉样物。

②肿瘤：良性者如喉乳头状瘤，多见于儿童，呈进行性声嘶甚至失音，伴喉喘鸣和呼吸困难。肿瘤生长较快，易复发。直接喉镜检查可见声带略红色、表面不平的乳头状肿物，病理可确诊。恶性者如喉癌，尤其是声带癌，早期出现声嘶，晚期可出现血痰或喉阻塞症状。间接喉镜、直接喉镜及纤维喉镜检查，可见喉部肿瘤，菜花状、溃疡状或结节状，肿物的病理检查可确诊。

（2)全身性疾病。

① 内分泌紊乱：如甲状腺功能低下，声嘶可因声带水肿而起，为粘液性水肿表现之一，全身表现为低代谢，如畏寒、反应迟钝、面容虚肿、血压低等，实验室检查基础代谢率降低、血清T3、T4降低等。

② 肿瘤：纵隔肿瘤或肺肿瘤，当肿物增大压迫喉返神经时可出现声嘶，间接喉镜检查可见一侧声带固定，张力减弱，未见肿瘤或溃疡等。一般以左侧声带多见，病人可出现刺激性咳嗽或血痰，胸部X线照片或CT扫描可协诊。

（3)癔症性失语症：病人表现在精神上受到某种刺激后突然失语或仅能作耳语，但咳嗽、哭笑声往往正常。间接喉镜检查声带可处于各种不同位置，或内收麻痹或外展麻痹，常为双侧对称性；或平时失语，检查时可发声，但表现为癔症性声调异常。声带边缘光滑，经暗示治疗声音可突然恢复。但该病的诊断首先应排除喉部或全身器质性病变，如上所述。

2.喉鸣。

（1)先天性喉畸形：凡致喉腔狭窄或气管上段狭窄者，如先天性喉蹼、先天性喉囊肿或血管瘤等，表现为出生时或出生后不久，出现持续性或发作性的喉喘鸣，可伴呼吸困难或声嘶，呼吸道感染时加重，直接喉镜检查可见喉蹼、囊肿或暗红色光滑的血管瘤。喉部X线照片或CT扫描可助诊。

（2)喉瘢痕性狭窄：如外伤、化学性损伤、或放射性损伤，表现为吸气性喘鸣，呼吸困难和发声障碍，病史询问可有助于诊断，如喉外伤史、化学物吸入史或喉放射病史。直接喉镜或间接喉镜检查可见狭窄的部位及程度，喉部X线照片或CT扫描可确诊。

（3)炎症：包括急性炎症如急性喉炎或特殊性感染如喉梅毒等。出现喉喘鸣的急性喉炎以小儿急性喉炎为主，除了喉喘鸣外，伴阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，起病急，可伴全身感染症状如发热、畏寒等，经处理后症状可很快缓解，喉梅毒一般在晚期、声门或声门下腔受累时，出现喘鸣及呼吸困难。喉镜检查可见喉瘢痕或粘连，血清学检查或全身其部位的梅毒性病变可助诊，病理活检可确诊。

（4)神经系统病变：喉痉挛或双侧喉返神经麻痹等。成人喉痉挛多因喉返神经受刺激所致，表现为突然吸气性喘鸣，呼吸困难，多为时甚短，常在作一深吸气后发作终止。呼吸如常，注意检查喉返神经途经部位的病变，如颈淋巴结转移癌、主动脉瘤或肺部结核等，也有精神因素引起的喉痉收缩、麻醉，检查者手持导管（欧氏管）沿鼻底缓缓伸入鼻咽部，抵达鼻咽后壁时，将导管向受检侧旋转90°，退出少许越过咽鼓管圆枕，落人咽鼓管口处，再向外上方旋转约45°，固定导管，橡皮球对准导管末端开口吹气数次，咽鼓管通畅者，可通过外耳道听诊管听到轻柔的“嘘嘘声”。或当导管抵达鼻咽后壁时，将导管向对侧旋转90°，缓退出至鼻中隔后缘，再将导管向下，向受检侧旋转180°，即进咽鼓管咽口。

咽鼓管吹张法禁用于上呼吸道急性炎症、鼻腔或鼻咽部有脓液、溃疡或新生物者。

② 鼓室滴药法。适用于已有鼓膜穿孔者。检查时受试者平卧，患耳向上，向外耳道内滴入有味液体如氯霉素水溶液或糖精液等。然后受试者作吞咽动作，注意是否尝到味道及出现时间。

（3)听功能检查法。

① 音叉试验。常用音叉有C128，C256，C512，C1024，C208，其中最常用的是C256及C512.检查时轻轻敲击音叉，然后将振动的叉臂置于距受试耳外耳道口1cm处，两叉臂末端应与外耳道口在一平面，检查气导（AC)听力。检查骨导（BC)听力时，应将叉柄末端的底部压置于颅面上或鼓窦区。本法可初步鉴别耳聋为传导性或感音性聋，但不能准确判断听力损失的程度。

I 任内试验（RT)：此试验比较受试耳气导和骨导的长短。方法：先测试骨导听力，使受试耳不再听到音叉声时，即测同侧气导，若受试者仍能听及，说明气导＞骨导（AC>BC)为阳性（＋）。如不能听及，应再敲击音叉，先测气导听力，待不再听及时，立即测同侧骨导，若此时又能听及，即为骨导＞气导（BC>AC)，为阴性（一）。若气导与骨导相等（AC=BC)，以“（±)”示之。结果评价：（＋）为正常或感音性聋。（一）为传导性聋。（±)为中度传导性聋或混合性聋。

II 韦伯试验（WT)：目的是比较受试者两耳骨导的听力。方法：敲击C256或C512音叉后，将叉柄底紧压于颅面中线上任何一点（多为前额或颏部，请受试者仔细辨别音叉声偏向何侧，记录时以“→”示所偏向的侧别，“＝”示两侧相等。结果评价：“＝”示听力正常或两耳听力损失相等；偏向患侧或耳聋较重侧，示患耳为传导性聋，偏向健侧示患侧为感音神经性聋。

III 施瓦巴赫试验（ST)：本试验意在比较受试耳与正常人的骨导听力。方法：先试正常人的骨导听力，待其听不到音叉声时，迅速将音叉移至受试耳鼓窦区。然后按同法先测受试耳，后移至正常人。如受试耳骨导延长，以“（＋）”示之，缩短则以“（－）”表示，“（±)”示两者相似。结果评价：（＋）为传导性聋，（一）为感音神经性聋，（±)为正常。

传导性聋和感音神经性聋音叉试验结果比较见下表：

② 纯音听力计检查法。

纯音听力计的听力测试应在隔音室内进行。听阈是能引起某耳听觉的最小声强值，纯音听阈测试包括气导听阈及骨导听阈测试两种。一般先测气导，后测骨导。检查从1000HZ 开始，然后按2000HZ，3000HZ，4000HZ，6000HZ，8000HZ，250HZ，500HZ顺序进行。以10dB渐增或渐减测试，并以“降10(dB)升5(dB)”规律反复测试5次，以确定该声强级为该耳的听阈，并记录在纯音听阈图上。纯音听阈图以横坐标示频率（HZ)，纵坐标示声级（dB)，将记录的各频率听阈连成一线，即可绘出纯音听阈图。结果分析：

I传导性聋：骨导正常或接近正常；气导听阈提高；气骨导间距一般不大于60dB.

II 感音神经性聋：气骨导曲线呈一致性下降；一般高频听力损失较高，听力曲线呈渐降型或陡降型，严重者呈岛状听力。

III 混合性聋：兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点。部分可表现为低频以传导性聋为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性下降。亦有全频率气、骨导曲线均下降，但存在有一定气骨导间距者。

③ 声导抗测试法。

声导抗测试是鼓室压测量、鼓膜的声阻抗值测定和镫骨肌反射测试，是客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的方法。鼓室导抗图主要有3型（如图2-2-1).凡中耳功能正常者曲线呈A型；B型由线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者；C型曲线表示咽鼓管功能障碍。

④ 听性脑干反应测听（ABR)。

图2-2-1 鼓室导抗图

ABR是利用声刺激诱发的脑干生物电反应，客观地检查听觉系统和脑干功能的方法。脑干听性诱发反应由潜伏期，1~10毫秒的7个正波组成，各波代表听觉通路中的各段的电反应。其中I、II、V波最稳定。通过这3波的峰潜伏期及振幅及各波间期差，用来判定高频听阈，鉴别器质性和功能性聋。

2.耳部影像学检查。

（1)X线照片。

① 乳突侧斜位（伦氏位）：可显示鼓室，鼓窦入口，鼓窦及乳突气房。

② 岩部轴位（麦氏位）：可显示上鼓室及鼓窦入口。

③ 岩部斜位（斯氏位）：主要用于观察内耳道、内耳骨迷路、岩尖等病变。

④ 颞骨额枕位（汤氏位）：可观察岩尖、内耳道及内耳。

（2)颞骨CT扫描。

CT扫描能清晰显示颞骨的细微解剖结构，一般采用横断位和冠状位。

（3)磁共成像（MRI).

可显示与颞骨病变有关的小脑桥脑角及颞叶、脑室等软组织解剖结构变化，如肿瘤、脓肿、出血等。

（二）鼻的常用检查方法

1.外鼻检查法。

观察有无外鼻畸形、皮肤病变，触诊外鼻有无触痛、变硬，及鼻骨有无摩擦感、畸形和移位。听其发音，了解有无“闭塞性鼻音”、或“开放性鼻音”。

2.鼻腔检查法。

① 鼻前庭检查。

调整额镜、额灯，受检者头稍后仰，检查者以拇指抬起鼻尖，借额镜反射的光线观察鼻前庭全貌，有无糜烂、溃疡、肿物等。

② 前鼻镜检查。

检查者一手执前鼻镜，另一手扶持受检者面颊部或顶部以调整头位。先使受检者头位稍低，以观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道下段。嘱受检者头部逐渐后仰到30°，以检查鼻中隔的中段、中鼻甲、中鼻道及嗅裂的一部分。再使头部逐渐后仰至约60°，即可看到鼻中隔上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂和中鼻道的前下部。检查时如下鼻甲肥大妨碍观察，可用1%麻黄素生理盐水棉片贴附下鼻甲内侧面3~5分钟，粘膜收缩后再行检查。

③ 后鼻镜检查（间接鼻咽镜检查）。

受检者正坐，头微前倾，放松鼻呼吸。检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持加温而不烫的鼻咽镜，镜面向上，轻轻置人软腭和咽后壁之间，观察镜像，并转动镜面以便得到鼻咽的全部图像，可观察到软腭的背面、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段，咽鼓管咽口及其周围，鼻咽顶、腺样体等结构，注意鼻咽粘膜有无溃疡、浸润或新生物等，此时以双侧对比结果较为可靠。

④ 鼻咽纤维镜检查。

检查前常规1%麻黄素生理盐水和0.5%的卡因收缩及麻醉鼻腔、经双前鼻孔分别导入鼻腔、鼻咽部，不断调整窥镜，末端弯曲，观察各鼻道及半月裂、钩突、筛漏斗等处，以及各鼻窦的自然开口及其附近的病变。

3.鼻窦检查法。

① 视诊、触诊、叩诊：鼻窦表面体表投影处，如面颊部、内毗及眉根附近皮肤有无红、肿、压痛、眼球有无移位及运动障碍，有无压痛、叩击痛。

② 前鼻镜及后鼻镜检查法：主要观察鼻道中有无脓液及脓液的来源，鼻道内有无息肉或新生物。

③ 鼻窦影像学检查。

I X线照片：包括鼻颏位（华特氏位）和鼻额位（柯氏位），可用于上颌窦、筛窦、额窦、鼻腔和眼眶。

II 鼻窦CT扫描和磁共振成像（MRI)：能详尽显示鼻腔、鼻窦、鼻咽等处的肿瘤的位置、大小及周围结构的关系。

④ 鼻窦内窥镜检查。

可用于检查和治疗鼻腔鼻窦病变，发现鼻腔深部的出血或肿瘤，确定颅底骨折及脑脊液鼻漏瘘孔位置及进行修补术。

（三）咽喉的常用检查方法

1.咽的常用检查方法。

① 口咽。从口腔开始，用压舌板轻轻掀起唇颊，检查牙、牙限、硬腭、舌及口底。然后用压舌板轻压舌前2/3处，观察咽部的形态变化、粘膜色泽、两侧扁桃体及腭舌弓、腭咽弓，注意有无溃疡、异物或肿物等，再检查咽后壁和咽侧壁，并嘱受检者发“啊”声，观察软腭活动情况。

②鼻咽检查法。

间接鼻咽镜检查和鼻咽纤维镜检查见鼻腔检查法。

③ 咽部的影像学检查。

包括咽部X线检查如颈侧位照片、颅底拍片、下颌骨拍片、颈动脉造影、鼻咽造影，咽部的CT扫描和MRI检查。

④ 颈部扪诊。

首先察看颈部有无包块，了解其部位、大小、硬度、活动性、有无压痛等。按解剖位置将颈淋巴结分为颏下及颌下淋巴结、颈深上群淋巴结、颈前及颈深中群淋巴结、枕区淋巴结、肩锁区淋巴结。

2.喉的常用检查方法。

①喉的外部检查。观察喉的外部大小、位置，双侧是否对称。触诊喉部有无肿胀、压痛及包块，推移喉体，了解喉关节的摩擦和移动感觉。

② 间接喉镜检查。

将间接喉镜置于口咽部；观察镜中喉的影像。方法是让受检者正坐，头稍后仰，张口伸舌，检查者调整额镜对光，聚焦在悬壅垂，然后用纱布包裹舌前1/3，前用食指使之固定，置入稍加温的间接喉镜，镜面朝向前下方，镜背紧贴悬壅垂前面，检查者略转动和调整镜面的角度和位置，以求对喉及喉咽部作完整的检查。检查时注意观察舌根、会厌谷、喉咽后壁、侧壁、梨状窝、喉的粘膜、有否溃疡、新生物及异物，以及观察声带及杓状软骨活动情况。

③ 直接喉镜及支撑喉镜检查。

可直达喉部，直接观察喉腔内各部分。检查前4~6小时停进饮食，并根据需要术前半小时使用巴比妥类镇静剂和阿托品。先用1%的卡因喷喉数次表麻，导入镜体，挑起会厌，即可观察喉的情况，并可同时作肿物切除或活检。如有血压过高或严重心脏病者，先予纠正。如有严重颈椎病变，如骨折、结核病者，不宜施行硬管直接喉镜或支撑喉镜检查。

④.纤维喉镜检查。

检查前先用1%的卡因作咽、喉部表麻，经鼻腔导入纤维镜，进入口咽、喉咽、喉部，观察会厌、构会厌襞、真假声带、前、后联合、喉室及声门下区等结构。

⑤ 喉部的影像学检查。

喉部的X线照片、CT扫描和MRI可显示喉各部分的肿瘤大小、范围、浸润情况等。

⑥.喉动态镜检查。

喉动态镜又称喉闪光镜，它能发出不同频率的闪动光线，以观察声带运动，发现一些声带的细微变化，如声带振动的方式、振幅和声带边缘粘膜的游走式运动等。临床上用于检查声带早期病变、鉴别声带麻痹与环杓关节固定，及功能性失音的诊断。