第三节 耳鼻咽喉病的中医辩证
辨证施治是中医的精华，辨证过程是医者通过望、闻、问、切、器械检查等方法收集病史及了解局部与全身情况，运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的综合辨证方法，寻求其病因病理，辨别其寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，属何脏腑病变，气血津液的病理变化及何邪所犯，并以此作为依据、进行施治。现主要介绍脏腑辨证要点、症状辨证要点与体征辨证要点。
一、脏腑辨证要点
五官七窍是脏腑在体表的苗窍，其功能状态是脏腑功能盛衰及病理变化的反映，正如《丹溪心法·能合色脉可以万全》所述：“盖有诸内者，形诸于外”，故脏腑辨证是中医耳鼻咽喉科常用的辨证方法之一。
（一）肺病辨证
肺脏病理变化常为外邪侵犯和肺脏虚弱两类：
1.外邪犯肺。
肺为脏腑之华盖。风性轻扬，“风邪上受，首先犯肺”。外邪侵犯可分为风寒袭肺和风热犯肺两类。
风寒袭肺，肺失宣肃。证见：耳胀闭闷，鼻塞，喷嚏，流涕清稀，咽痒，咳嗽，咽痛，声嘶，伴头身酸楚，或恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮紧。
风热犯肺，肺气不宣。证见：耳胀耳痛，堵塞感，耳鸣耳聋，耳脓黄稠，头晕；鼻疔鼻疖，鼻塞嗅减，鼻渊不止，鼻干衄血；咽喉肿痛，吞咽不利，咽干音哑，咳嗽痰黄，伴发热头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
2.肺脏虚弱。
肺主气，司呼吸，敷布津液。肺气不足，卫外不固常鼻痒喷嚏，不闻香臭；肺气虚弱，则少气不足以息，鼓动无力而致气短乏力，语声低微，声门闭合不全，舌淡红，脉弱无力。肺阴不足，官窍失养，或阴虚火旺，虚火上炎而致鼻干咽干，咽痛声涩，舌质红，苔少，脉细数。
（二）脾胃病辨证
脾为阴脏，主运化，运化水湿，生化气血；胃为阳腑，主受纳，腐熟水谷。脾气主升，胃气主降，脾胃病理常见为脾经湿热，胃火上蒸和脾气虚弱。
1.脾经湿热。
湿热困脾，脾失健运；证见：耳鼻湿疹，缠绵难愈，清窍流脓，稠黄量多，痰涎壅盛，口臭食少，胸闷脘胀，舌苔黄腻，脉濡数。
2.胃火上蒸。
胃火上炎，蒸灼肌膜，证见：鼻准红赤，窍道疖肿，鼻。衄如洪，咽喉肿痛，声音嘶哑。伴口渴欲饮，尿赤便结，舌质红，苔薄白而干，脉洪数。
3.脾气虚弱。
脾虚运化失职，水湿停聚，气血生化乏源，证见：耳部流脓，缠绵难止，耳鸣失聪，眩晕不定；鼻痒嚏多，流涕清稀，衄血渗渗；语声低微，少气懒言。伴面白神疲，纳呆便溏，舌质淡胖，或有齿印，苔白或腻，脉缓弱无力。
（三）肾病辩证
肾为先天之本，元阴元阳之根，藏精生髓。肾病多为虚证。
1.肾阴虚。
肾阴虚，不能上养清窍；阴虚火旺，虚火上炎，证见：耳鸣如蝉，耳聋渐重，眩晕时发，耳脓臭秽；鼻干灼热，咽喉干焮，咽痛音哑。兼见虚烦失眠，腰膝酸软，口干，舌红少苔，脉细数。
2.肾阳虚。
肾阳虚，温煦无力，寒水上泛，证见：耳鸣耳聋，眩晕呕恶，耳脓清稀，喷嚏频作，肌膜色淡水肿。兼见畏寒肢冷，阳萎遗精，夜尿清长，舌质淡红，苔白润，脉沉细弱。
（四）肝胆病辨证
肝胆互为表里，居于下焦。肝喜条达，恶抑郁，主疏泄而藏血；胆性刚强，易化热化火。肝胆为病多表现为肝胆火盛，肝胆湿热，肝阳上亢和肝气郁结。
1.肝胆火盛。
暴怒伤肝，肝郁化火，肝火上逆，或风热邪气侵袭，引动肝胆之火。火热炽盛，蒸灼肌膜，证见：耳痛剧烈，耳内流脓，耳鸣如潮，耳聋暴发，鼻衄如涌，量多难止，咽喉肿痛。兼见头痛，眩晕，面红目赤，急躁易怒，口苦咽干，便结尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。
2.肝胆湿热。
湿热之邪犯及肝胆，疏泄失常，湿热蒸灼肌膜，腐肉化脓，证见：耳疖耳疮，耳鼻湿疹，灼热疼痛，潮红湿烂，耳鼻流脓，黄浊量多。兼见脘胁胀闷，舌苔黄腻，脉弦滑。
3.肝阳上亢。
肝藏血，体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢。证见：耳鸣眩晕，鼻衄时作时止，咽喉干焮。兼有头痛目赤，虚烦失眠，胸胁苦满，舌质红，苔黄，脉弦数。
4.肝气郁结。
情志不遂，气机不调，肝气郁结，上结清窍；或因肝病乘脾，以致肝郁脾滞，运化失职，聚湿成痰，痰气互结于官窍。证见：耳鸣耳聋，鼻嗅下降，咽喉梗梗不利，声哑突发。兼见精神抑郁，多疑善虑，胸胁胀满，妇女月经不调，脉弦。
（五）心病辩证
心主血脉，减神，主声司嗅，寄窍于耳。心病多为火热上炎，生痰扰神。若邪陷心包或痰迷心窍，则见壮热，口渴、嗜睡，或神昏谵语，甚或角弓反张，言语不清。兼见心烦失眠、梦多舌燥，舌质红绛，脉数。
二、症状辨证要点
症状辨证是运用中医理论对出现的症状进行综合分析，辨明病症的性质、部位和机理，为疾病的施治提供依据。
（一）疼痛辩证
疼痛是致病因素作用于机体所产生的主观感觉。疼痛有轻、重、虚、实、缓、急之分，且常伴有其他症状：
1.疼痛重多为实证，痛轻多为虚证。
2.疼痛轻，初发，多为新病，常为邪犯清窍的实证，如耳疖、耳疮、耳胀、鼻疔、鼻渊、喉痹、乳蛾等症。
3.疼痛重，剧痛，跳痛，多为热毒上攻，邪实酿脓之候，如耳疖、脓耳、脓耳变症、鼻疔、鼻渊、喉痈等症。
4.疼痛日久，痛轻，多为旧病，虚证。乃由于脏虚邪滞，气血运行不畅或虚火上炎之故。如耳闭、鼻槁、鼻渊、虚火喉痹等。
（二）流脓辩证
中医认为脓液的生成是病理的产物，是由于热盛或湿聚，湿热交蒸所致。内为肺、脾、肝胆的功能失调，气血不和；外则多由于风、热、湿毒侵犯，搏结肌膜而成。正所谓“热盛则肉腐，肉腐则化脓”。
流脓可从流脓的急缓、脓色、脓量、脓质与气味、伴随症状等进行辨证。常见流脓的病证有：耳疖、脓耳、耳瘘、鼻疔、鼻渊、喉痈等。
1.新病，流脓黄稠，多属热证，实证。可为肝胆火热，或脾经湿热。流脓量多或带臭味，或带血，可为热毒壅盛；色灰暗，量少，污秽，味臭为气滞血瘀；若流脓量少伴血丝者，多为风热侵犯。
2.久病，流脓质稀色淡；多为虚证。如脓清稀量多无臭味者，多属脾虚湿困。
3.久病，流脓臭秽黑腐者，多为肾虚，又受湿浊困结之虚实兼杂症候；脓粘稠，量少色黄，但常流不断者属肾虚，虚火上炎，为邪滞腐骨坏膜之证。
（三）纽血辩证
“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。血不循经溢出于腔窍表面者谓之衄。衄血有虚实之分，实证多为血热，气逆，外感邪毒，外伤所致；虚证多由脾虚，气血虚，虚火上炎所致。出血情况复杂，血色有鲜红，暗红，深红，淡红之分。血量有多有少，有暂短出血，间歇反复出血，持续出血，来势有急有缓，故宜辨明病因，病位。常见者有鼻衄，耳衄，痰血，舌衄，牙衄等。
1.新病，血色鲜红，量不甚多，点滴而出者，多为风热邪毒或风燥之邪侵犯，伤及脉络所致。
2.新病，血色深红而量多，突然发作者，多为肝胆火盛或胃腑热盛，迫血妄行而出。
3.久病，血色淡红，量不多，时作时止，多为肺肾阴虚，虚火上炎或脾气虚弱，统摄无权，血不循经，溢出脉外。
4.血色淡红，夜间鼻衄，多为气血亏耗，夜间阳气更虚，气虚不摄血，血虚不循经，故夜间溢出。
5.衄血色暗，量或多或少，脓中夹血，或臭秽，多为腐骨坏肉之证或癌肿。
（四）闭阻辩证
耳鼻咽喉为清空之窍，以通为用，闭塞不畅则为病。外邪侵犯，邪阻清窍或脏腑功能失调，气血运行不畅，痰气交阻，均可致清窍闭阻壅塞，在耳则为耳胀，耳闭，耳鸣，耳聋；在鼻则表现为鼻塞，失嗅，流涕频作；在咽喉则可致咽喉梗塞不利和喉阻塞等证。闭阻有虚实之分，有危急之症。
1.新病初起，清窍闭闷不舒，多为风邪外侵，邪阻清窍所致。
2.新病初起，突感呼吸不畅，语言难出，甚气道阻塞者，多为邪毒传里，肺胃热盛，痰气交阻之喉风重症。
3.久病，官窍闭阻不舒，可为肝肾不足或脾气虚弱，精气不能上养清窍，正气不足以祛邪外出，致使邪毒滞留，或气血瘀阻，或水湿停聚清窍而致。
4.久病，官窍闭塞，梗阻日重，呼吸不顺，饮食难下，当注意有否菌瘤。
（五）干、焮、痒辩证
干燥、焮热，瘙痒是五官病证的常见症状。干焮属热，热盛则干，燥盛亦干，津亏亦干，实火、虚火均可致焮热不适；诸痒属风，风甚则痒，血虚生风亦痒，湿热交蒸亦焮痒渗水。故干、焮、痒有虚实之分。常见病证有旋耳疮、鼻指、鼻鼽、鼻槁、喉痹。
1.实证。多为风、热、燥、湿诸邪侵犯与肺气相争，邪正相搏，或肺胃热盛，热邪熏蒸所致。一般来说，灼热而痒，粘膜色红，多属风热实证；若焮而痒，粘膜色淡红，多属肺燥。证见；干焮痒，糜烂渗液或结痂，口鼻干燥，焮热口渴。
2、虚证。多为阴虚、血虚，为风、为燥，是肺、脾、肾脏虚损所致。不焮而痒，多为风邪；焮而干燥，多属阴虚火旺。证见：阵发鼻痒，喷嚏频作，或咽痒咳嗽，耳鼻咽喉干燃灼痒。
（六）眩晕辨证
眩晕是耳科的常见症状之一。耳病眩晕发作时，患者多感天旋地转，耳鸣，听力下降，恶心呕吐，眼球震颤等症状。眩晕的辨证，需结合全身其他证候，一般来说，本症以肾、脾之虚居多，然有风火、痰浊等不同因素之兼杂。
1.眩晕伴头痛，耳痛，耳胀，口苦咽干，急躁易怒，多属肝阳上亢之症。
2.眩晕伴头重如裹，胸脘痞闷，多属痰湿壅阻。
3.眩晕过劳而发，伴素有头晕耳鸣，心悸少气，多属脾胃虚损，气血不足。
4.眩晕时发，伴素有头晕耳鸣，腰膝痠软，多属肾精亏损。
5.眩晕伴有耳流脓，如为旧病，多为脾肾虚弱，湿邪内困；如为新病，多为肝胆火热蒸灼清窍。
（七）声音异常辩证
声音异常可分为发声异常和构语障碍，表现为声音不扬和声音嘶哑等。声音的产生与五脏功能状态有关，在鼻、咽、舌、喉、肺、脑参与和协调下产生。
1.新病，声音嘶哑，多属风邪侵袭，或肺胃热盛，或肝火刑肺，为急喉瘖。
2.久病，声音不扬，或声音嘶哑，多属肺脾气虚，或
肺肾阴虚，为慢喉瘖。
3.发音费力，遇劳加重，或语不持久，多为肺脾气虚，
为喉肌疲劳症。
4.遇情志不畅，突然失音，属肝气郁结，为情志瘖。
5.妇人中年以上遇情志不遂，突然失音，属心郁或肝郁，为脏躁失音。
6.妇人孕期音哑，属气血虚弱，肾阴不能上承，为子瘠。分娱后失音，属心肾不足。
7.语言难出，呼吸气粗，喉鸣如拽锯，为痰阻气道之重症。
8.久病，声音嘶哑，日渐加重，或呼吸困难，或饮食难下，属痰浊结聚，气血瘀阻，应注意喉之菌瘤。
三、局部体征辨证要点
窥镜检查是耳鼻喉科医生的重要诊察手段，是指用专用器械来观察腔窍内的生理状态与病理变化，并将收集的体征进行辨证分析，故称为“体征辨证”。局部体征辨证的运用是中医耳鼻喉科临床发展的重要标志之一。耳鼻咽喉科常见病证体征有：充血水肿，肥厚增生，萎缩穿孔，糜烂渗液，结节肿块，运动障碍等。
（一）充血肿胀
充血肿胀是皮肤、粘膜炎症常见的体征，多红肿热痛并见、可从其色、润、软硬、高突与漫肿的不同，红肿痛的程度进行辨证。
1.腔窍肌膜充血鲜红，肿胀轻，病程短，伴疼痛者，多为风热外侵的表实热证；若微红或不红，肿胀，微痛或不痛者，为风寒外侵的表寒证。
2.腔窍皮肤、粘膜充血深红，高肿或漫肿，剧痛者，多为肺胃热盛之里实热证。绛红，肿势高突，四周红晕紧束，跳痛，压之肿硬拒按者，为毒盛酿脓；若肿胀顶高根软，压之有波动感者为脓已成；若暗红，肿势散漫顶陷，疼痛者、为热毒壅盛正胜邪，邪毒内陷之重症。
3.肌膜红肿弥漫伴渗液者，乃湿热壅盛。
4.肌膜暗红，不肿而干痛，为肺肾阴虚。
5.肌膜色淡肿胀，或呈水肿状，微痛，为肺脾气虚，水湿停聚之征。
6.肌膜色淡红，肿势散漫，隐痛，为气血亏虚。
7.肌膜不红，暗红，或暗灰褐色，肿胀，不痛，微痛或剧痛，为气滞血瘀痰凝。
（二）肥厚增生
腔窍粘膜在长期慢性炎症刺激下，可产生粘膜血管阻塞，结缔组织增生而呈现肥厚改变。这些病变是因水湿停滞、痰饮凝结、脉络瘀阻等病因产生，因而每以痰湿壅阻、气血瘀滞等进行辩证。
1.粘膜肥厚，润泽，充血不显，多为肺脾虚弱，余邪滞留。色淡或灰白为气虚，色淡光亮为阳虚
2.粘膜肥厚增生，如水肿状，多为脾气虚弱，水湿停滞或痰饮凝结所致。
3.粘膜肥厚增生如棒状，结节状，色暗红，多为气行涩滞、瘀阻脉络之证。
（三）穿孔、溃疡
穿孔、溃疡是肉腐化脓后的病理结果，是耳鼻咽喉科常见的病理体征。
1.新病、穿孔、溃疡伴流脓黄稠、周围充血者，多为邪热侵犯，或热毒壅盛，或湿热熏蒸，灼肌腐膜引起。
2.穿孔久不愈合，溃疡难收，伴流脓清稀，周围充血淡红，或充血不显者，多为脾气虚弱，或血不足，正虚邪滞所致。
3.穿孔日久，溃疡日深，伴流脓臭秽，常为肾脏亏损，邪毒腐骨坏肉之象。
（四）结节、肿块
结节、肿块是耳鼻喉科的常见病变，是组织细胞不按正常的需要而异常增生的新生物。根据其危害程度，生长特性，细胞的形态，有良恶性之分。中医则根据不同形态、部位而命名，如耳痔，耳覃，耳菌；鼻痔，鼻瘤，血瘤，鼻菌，颃颡癌；咽喉瘤，痰包，咽喉菌等。
1.结节，肿块色淡，光滑，或如水肿状，或息肉样，触之柔软或囊样感，多为气血凝滞，痰浊困结。
2.结节，肿块充血色红，血丝相裹，光滑质使，或触之柔软，易出血，多为气滞血瘀，阻塞脉络之血瘤。
3.结节肿块增生迅速，状如菜花，或溃烂出血，表面粗糙者，常为恶性肿瘤，为火毒困结，或气血凝结，或痰浊结聚而成。
（五）萎缩
粘膜萎缩是粘膜慢性炎症后产生的血循环障碍，粘膜营养不良所致，常见的有鼻、咽、喉的粘膜萎缩病变。中医认为，粘膜萎缩多为脏腑虚损，肌膜失养，或阴虚火旺，或邪
滞化热所致。
1.肌膜萎缩，色淡红，干燥失润，多为肺肾虚弱，精火上灼而致。
2.肌膜萎缩，色淡枯萎失泽，多为肺脾气虚，气血不足以上荣之证。
3.肌膜萎缩，表覆黄绿痂块，多为邪滞化热，蚀及肌膜，或兼有湿热蒸灼肌膜而致。
（六）运动障碍
运动是官窍功能体现的一个重要方面。运动协调，则吞咽、言语正常；运动障碍，可表现为运动过强（痉挛）和运动过弱（麻痹）。如鼓膜、软腭、声带的运动障碍。
1.运动过强，如软腭阵挛，喉肌紧张，发声困难，多由于心经郁热，或肝郁气滞，或肝火刑肺，或痰瘀阻络之证。
2.运动过弱，如鼓膜内陷，耳聋失聪；软腭麻痹，饮水呛鼻；声带萎软，闭合不全；喉肌弱症，语音嘶哑等，多由于肺脾气虚，鼓动无力或风邪中络，脉络不通，致官窍失养所致。