第二节 耳鼻咽喉疾病的诊断

一、耳鼻咽喉常见症状的鉴别

（一）耳病常见症状的鉴别要点

1.耳痛。

耳痛可分为原发性和继发性。前者是由耳部本身的疾病。所致，后者为耳部邻近或远隔器官的疾病通过神经反射引起。

原发性耳痛的原因包括：

（1)炎症。

① 耳廓化脓性软骨膜炎：表现为耳廓的红肿和剧烈疼痛，若有脓肿形成则可有波动感，一般为细菌感染，绿脓杆菌最为多见，严重者后期可致软骨坏死及耳廓畸形。

② 外耳道疖：剧烈的跳动性耳痛，张口、咀嚼时加重，可放射至同侧头痛，明显者可伴外耳道阻塞感。检查时见外耳道软骨部局限性红肿、触痛明显，牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加剧，但疖肿溃破流脓后，耳痛迅速消退。

③ 急性化脓性中耳炎：耳深部痛，渐加重可向同侧头部或牙放射，吞咽或咳嗽时耳痛加重，伴耳鸣或听力下降。鼓膜穿破流脓后耳痛顿减。检查早期可见鼓膜松弛部或鼓膜弥漫性充血，鼓膜穿孔后可见穿孔处闪烁搏动之亮点或见脓液于该处涌出。

④ 大疱性鼓膜炎：突感耳痛剧烈。检查可见鼓膜及邻近皮肤充血，常在鼓膜后上方出现一个或多个紫红色血疱，血疱穿破可流出少许血性渗出液。本病多发生在病毒感染的上呼吸道炎之后。

⑤ 耵聍栓塞或外耳道异物继发感染：耳胀痛或刺痛，可伴耳鸣、听力下降，检查时见外耳道为棕褐色蜡状物或异物填塞，即可确诊。

（2)外伤。

外伤的耳痛轻重不一，但都有明显的外伤史。挫伤表现为局部肿痛，检查可见局部血肿或瘀斑。鼓膜外伤穿孔耳痛为突起，伴听力下降、耳鸣，检查鼓膜呈裂隙状穿孔，边缘少量血迹。

（3)肿瘤。

外耳和中耳的恶性肿瘤，耳痛表现为深部刺痛或跳痛，持续性渐加重，晚期则有剧痛。外耳癌检查时见外耳道局部肿物，表面粗糙，或坏死组织覆盖。中耳癌则中期有血性或脓性耳漏，部分可伴周围性面瘫。检查外耳道深部或鼓室肉芽样新生物，质脆易出血。X线平片或CT扫描示中耳、乳突骨质破坏，病理活检可确诊。继发性耳痛又称反射性耳痛，其原因包括：

（1)口腔疾病：舌溃疡、癌肿、龋齿、阻生牙、口底肿瘤等。

（2)咽部疾病：急性扁桃体炎、扁桃体周围炎、咽部恶性肿瘤等。

（3)喉部疾病：如喉结核、喉癌等。

（4)颞颌关节及其周围组织的病变：颞颌关节炎、错颌、腮腺炎等。继发性耳痛原因很多，在仔细询问病史和耳部检查，排除了原发性耳痛后，结合病人的临床特点，可找出原发的病变。

2.耳痒。

耳痒是外耳皮肤感觉神经末梢受到微弱刺激后出现的一种感觉，可由多种耳部或全身性疾病引起。

（1)耳部疾病。

① 外耳道炎：表现耳痒、灼热感，可有少许粘性液渗出，检查耳道弥漫性充血，表皮糜烂或痂皮覆盖。

②慢性化脓性中耳炎：有中耳炎病史，外耳道皮肤呈湿疹样皮炎。检查鼓膜穿孔，溢液并耳道皮肤糜烂、脱屑。

③外耳霉菌感染：耳痒为其主要症状，可伴听力下降或耳鸣。检查耳道内白色、灰黄色黑色霉苔，显微镜下见到菌丝体或芽胞状物，即可确诊。

（2)全身性疾病。

老年性瘙痒症常为阵发性耳奇痒，为全身皮肤瘙痒的表现之一。此外，慢性肝肾疾病、贫血、寄生虫或维生素缺乏，均可表现为不同程度的耳痒，但检查外耳道无异常发现，而伴有其他疾病的特征。

3.耳漏。

（1)粘液性耳漏：分泌物为拉丝状，常见于化脓性中耳炎鼓膜穿孔。

（2)脓性耳漏。

①一外耳道席或急性外耳道炎：伴有剧烈耳痛，疖肿溃破，脓液多混有血性。

② 急性或慢性中耳炎：脓性分泌物可伴有臭味，检查鼓膜有穿孔。

（3)水性耳漏。

①、脑脊液耳漏：有头颅外伤史、乳突手术脑膜损伤或中耳炎颅内并发症，耳漏液生化检查可协诊。

② 前庭外淋巴瘘：有乳突手术史，伴眩晕，出水量较小，可自止。

（4)血性耳漏。

① 外伤：明显外伤史，如外耳道损伤、气压伤或爆震伤鼓膜穿孔。检查可见损伤出血的部位或鼓膜穿孔。而颅底骨折的脑脊液耳漏可混有血色，但血色变淡且不易凝固，滴在滤纸上检查，中央是血迹，外周有水性浸润圈。

② 中耳炎或耳肿瘤：中耳炎伴出血性息肉或肉芽时，可有血性分泌物，检查鼓膜穿孔，鼓室内肉芽。肿瘤者可伴剧烈耳痛，中耳见肿物，X线平片或CT扫描可助诊断，而病理检查即可确诊。